allsafe solar - Antrag Wärmepumpen VP 16700 - exzellent Versicherungsmakler

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Erstinformationspflicht*

Ich bestätige, die Erstinformationen von exzellent Versicherungsmakler gemäß § 15 VersVermV und die Informationen gemäß § 60 Abs. 2 VVG heruntergeladen und gelesen zu haben.

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Antrag allsafe solar für Wärmepumpen

Die mit * markierten Felder sind zur Bearbeitung Ihres Anliegens bitte zwingend auszufüllen.

Der Versicherungsvertrag verlängert sich stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine schriftliche Kündigung zugegangen ist.

Angaben zum Antragsteller:

Anrede:

Herr

Frau

Firma

Vorname*

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Nachname*

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Geburtsdatum

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Straße und Nummer*

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Postleitzahl*

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Wohnort*

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Befindet sich die zu versichernde Wärmepumpe an derselben Anschrift?*

nein

Risikoanschrift:

Straße und Nummer*

Hier eintragen

Postleitzahl*

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Wohnort*

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Ihre E-Mail-Adresse*

Ihre E-Mail-Adresse

Ihre Rückrufnummer (tagsüber)

Telefon

Beitragseinzug (nur SEPA-Lastschriftmandat möglich)

IBAN*

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BIC*

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Geldinstitut*

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Ist der Antragsteller der Kontoinhaber?*

Nein

Daten des Kontoinhabers:

Anrede*

Herr

Frau

Firma

Name*

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Vorname*

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Straße, Haus-Nr.*

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PLZ*

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Ort*

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Zahlungsgläubiger

Konzept & Marketing GmbH, Podbielskistraße 333, D-30659 Hannover, Identifikationsnummer: DE86KUM00000023156

Ich ermächtige die Konzept und Marketing GmbH im Auftrag des Versicherers, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.

Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Konzept und Marketing GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.

Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Art der Zahlung: wiederkehrende Lastschrift

Antrag allsafe solar für Wärmepumpen

Die mit * markierten Felder sind zur Bearbeitung Ihres Anliegens bitte zwingend auszufüllen.

Hinweis: Abweichend von Abschnitt D. § 1 Ziffer 1 der Versicherungsbedingungen ist eine Photovoltaikanlage nicht mitversichert!

Wärmepumpe:

Anzahl zu versichernder Wärmepumpen:*

Baujahr der Wärmepumpe:*

Hier eintragen

Baujahr der Wärmepumpe:*

Bitte das Baujahr der ältesten Wärmepumpe angeben

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Wahl des Selbstbehalts:*

150 € SB

250 € SB

Zahlweise*

jährlich

halbjährlich

Netto Beitrag gemäß Zahlweise

0 €

Brutto Beitrag (Zahlweise jährlich und 150 SB)

0 €

Brutto Beitrag (Zahlweise halbjährlich und 150 SB)

0 €

Brutto Beitrag (Zahlweise jährlich und 250 SB)

0 €

Brutto Beitrag (Zahlweise halbjährlich und 250 SB)

0 €

Vorversicherung

Bestand eine Vorversicherung für die Wärmepumpe?*

Nein

Gesellschaft:*

Hier eintragen

Kündigung durch:*

Versicherer

Versicherungsnehmer

Versicherungsscheinnummer:*

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Vorschäden

Vorschäden in den letzten 5 Jahren*

(Schäden, für die kein Versicherungsschutz bestand, sind auch anzugeben)

Nein

Jahr:*

Hier eintragen

Jahr:

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Jahr:

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Schaden:*

Hier eintragen

Schaden:

Hier eintragen

Schaden:

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Schadenhöhe:*

Hier eintragen

Schadenhöhe:

Hier eintragen

Schadenhöhe:

Hier eintragen

Für den Vertragsschluss ist es notwendig, dass Sie den folgenden Punkten zustimmen.

Hiermit bestätige ich, dass ich folgende Unterlagen unter https://www.k-m.info/go/100212 heruntergeladen und erhalten habe:

Verbraucherinformationen inkl. Versicherungsbedingungen (einschließlich Kundeninformation, Versicherungsbedingungen, Merkblattes zum Datenschutz) sowie des Produktinformationsblattes (IPID) zu „allsafe solar“ (Stand 06/2020)
Besondere Hinweise zum Antrag“ (einschließlich der Belehrung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und Widerrufsbelehrung gemäß § 8 VVG)
Merkblatt zur Datenverarbeitung
Maklerauftrag

Das Dokument „Besondere Hinweise zum Antrag“ (einschließlich der Belehrung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und Widerrufsbelehrung gemäß § 8 VVG) habe ich gelesen und verstanden.

Ich habe den Maklerauftrag heruntergeladen und erteile diesen exzellent Versicherungsmakler zur Versicherung der in diesem Antrag bezeichneten Wärmepumpe. Ich bestätige, dass exzellent Versicherungsmakler zur Wärmepumpe namens und in Vollmacht meiner Person gegenüber der ERGO Versicherung AG platzieren soll.

Vor der Übermittlung Ihrer Daten weisen wir Sie auf unsere Informationspflicht nach Art. 13 DSGVO hin. Mit der Übersendung gehen wir davon aus, dass Sie das „Merkblatt zur Datenverarbeitung“ gelesen und verstanden haben und damit einverstanden sind.

Weiter willige ich nach Art. 7 DSGVO in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten ein. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Versicherer: ERGO Versicherung AG

Datum

Antrag allsafe solar für Wärmepumpen

Angaben zum Antragsteller:

Risikoanschrift:

Beitragseinzug (nur SEPA-Lastschriftmandat möglich)

Daten des Kontoinhabers:

Zahlungsgläubiger

Antrag allsafe solar für Wärmepumpen

Wärmepumpe:

Vorversicherung

Vorschäden

Für den Vertragsschluss ist es notwendig, dass Sie den folgenden Punkten zustimmen.

Ihre Angaben wurden erfolgreich übermittelt.